Afazie | Cauze, simptome, tratament

Afazie, dislexie – sigur ai auzit de ele. Ambele sunt dificultăți sau tulburări de vorbire, dar știi ce le apropie și ce le separă?

De la apariția primului caz și până la cum se manifestă, diagnostic, tratament și ce e de făcut dacă te afli în preajma unei persoane care are afazie ne povestește Dr. Traian Purnichi, medic psihiatru și specialist Hilio.

Din ce în ce mai mulți oameni au început să caute informații despre afazie, după ce vedete precum Bruce Willis, Emilia Clarke, Sharon Stone sau Terry Jones au anunțat că suferă sau au suferit de ea. Voi încerca să sintetizez în acest articol principalele date esențiale despre afazie și să schițez niște recomandări practice.

Ce este afazia?

Afazia, așa pe scurt, este o tulburare a limbajului. Mai elaborat, afazia, reprezintă ansamblul tulburărilor de comunicare, prin intermediul vorbirii, scrisului, semnelor și a limbajului non-verbal, ca urmare a afectării unor funcții cerebrale.

Pot fi afazii ireversibile dar și afazii reversibile, iar acest lucru îl voi detalia în articol.

Afazia poate fi un semn (observat de ceilalți), un simptom (observat de pacient) și face parte dintr-o afecțiune mai complexă dar și un sindrom (totalitatea semnelor și a simptomelor care apar împreună în cursul unei boli, dându-i nota caracteristică).

Deci, poate fi afazie primară cauzată de afectarea girusurilor inferioare a lobilor frontali, sau secundară unor altor procese neurodegenerative, infecțioase, traumatisme sau toxice.

Cum se diagnostichează afazia?

Deci, diagnosticul se pune clinic, prin testarea evaluării vorbirii spontane, înțelegerea semnificației cuvintelor, cititul, scrisul, producția verbală, denumirea și repetarea unor cuvintelor.

Pe lângă afazie, tulburările limbajului mai pot include : 

• agrafia (o tulburare a limbajului scris); 
• alexia sau cecitatea verbală (este neînțelegerea limbajului scris, și poate însoți afazia);
• dizartria (tulburare de articulație a cuvintelor);
• disfonia (o tulburare ce ține de natură fonatorie a vocii).

Câte tipuri de afazie există și cum se manifestă?

Tipuri de afazie

• Perseverarea sau intoxicarea prin cuvinte, care se manifestă prin repetarea unor cuvinte în desfășurarea discursului. Poate apărea în intoxicația etilică acută, în tulburările neurocognitive și este un semn precoce ce pledează pentru organicitatea din deteriorările psiho-organice.
• Parafazia sau deformarea cuvintelor sau înlocuirea unui cuvânt potrivit cu unul nepotrivit. Apare în stările pre-demențiale și în tulburările neurocognitive majore probabil din cauza amneziei verbale.
• Afazia senzoriale tip Wernicke, este incapacitatea de a înțelege sensul cuvintelor, iar persoana vorbește fluent dar fără sens, uneori chiar incoerent. Aici este afectată etapa de procesare semantică. Vom vorbi mai detaliat în partea de neurobiologie a afaziilor.
• Afazia motorie tip Broca, este tulburarea vorbirii în care înțelegerea este păstrată dar persoana nu poate exprima ceea ce vrea. Persoana vorbește cu mare greutate și de multe ori nu se poate face înțeleasă.
• Afazia amnestică sau amnezia verbală este dată de uitarea sensului substantivelor. Poate fi o formă incipientă a afaziei Wernicke, singurul simptom al afaziei Wernicke sau unul din simptomele ce apar în tulburările neurocognitive majore sau post accident vascular cerebral.
• Anomia este o formă de afazie în care persoana nu poate denumi obiecte dar le poate recunoaște, știe la ce se pot folosi și le poate utiliza.
• Aprozodia este tulburarea intonației, a inflexiunilor vocii, a accentului, tonului, pauzelor, joncturilor, ritmului, tempoului și a debitului limbajului.

Datorită importanței limbajului și scrierii în comunicarea interumană, bazele neuro-anatomice au fost studiate și înțelese încă din secolul 19.

Probabil cel mai clar model de lateralizare emisferică este localizarea funcțiilor aferente limbajului în emisfera stângă, în timp ce componentele emoționale și afective legate de limbaj sau așa zisul limbaj non-verbal este localizat în emisfera dreaptă.

Din punct de vedere statistic, 90% din persoane sunt dreptace, iar din acestea 99% au zona aferentă limbajului în emisfera stângă.

Din cele 10% din persoanele care folosesc ca mână dominantă, mâna stângă 67% au centrul aferent vorbirii în emisfera stângă, iar restul au distribuție mixtă sau centrul vorbirii localizat în emisfera dreaptă.

Prima descriere a unui tip de afaziei, îi aparține lui Pierre Broca, care în anul 1865 a descris pierderea vorbirii fluente din cauza unei leziuni în lobul frontal inferior stâng. În 1874, Karl Wernicke, descrie centrul înțelegerii vorbirii ca fiind situat în lobul temporal superior stâng.

Înțelegerea limbajului are trei nivele de procesare

Primul nivel este procesarea fonetică, adică sunetele (vocale și consoane) sunt recunoscute de către o zonă dedicată din creier aflată în girusul inferior al lobilor frontali.

Această procesare este mai eficientă dacă persoane poate și citi pe buze, dacă se oferă indicii contextuale sau dacă se vorbește mai rar.

Apoi, urmează procesarea din punct de vedere lexical, care încearcă să facă o potrivire între procesarea fonetică și datele stocate în memorie și astfel să determine dacă un sunet sau un grup de sunete reprezintă un cuvânt cunoscut și dacă sunt organizate conform categoriilor semantice cunoscute. Studii mai recente localizează centru responsabil de procesarea lexicală în lobul temporal stâng.

În cel de al treilea pas, are loc procesarea semantică, ce presupune găsirea semnificației cuvintelor și aceasta se produce în girusul mijlociu și superior al lobului temporal stâng.

Persoanele la care este afectată procesarea semantică pot repeta cuvinte dar nu le înțeleg sensul și nu pot genera un discurs spontan. Studiile au relevat faptul că afectarea oricărei din aceste zone, poate duce la un tip de afazie iar agentul etiologic (cauza) poate fi: toxică, accidente vasculare, traumatisme, tumori sau alt tip de procese (infecțioase, inflamatorii, autoimune, anevrisme, etc) care afectează aceste zone.

Deci, atunci când apare afazia este clar că avem o afectare de emisferă stângă, dar nu trebuie exclusă nici o afectare de emisferă dreaptă, deoarece o propoziție simplă de tipul “Mă simt bine” poate fi rostită într-o mie de moduri, care îi pot modifica inclusiv înțelesul.

Să nu uităm că prozodia este o ramură foneticii/fonologiei ce studiază în principiu accentul, tonul, intonația, pauza, jonctura, ritmul, tempoul și debitul limbajului. Deci, dacă apare afectarea prozodiei, sau a limbajului non verbal, ne vom gândii bineînțeles la afectarea emisferei drepte. Acești pacienți, deși au abilitățile de limbaj conservate, pot prezenta dificultăți în a socializa și a funcționa în societate.

Care este diferența între afazie și dislexie?

Afazia este diferită de dislexie, deși amândouă aparțin familiei tulburărilor de limbaj. Dislexia este definită ca dificultatea de a învăța și scrie (cuvinte) în contextul unei inteligențe, motivații și educații adecvate.

În principiu pentru a folosi limbajul verbal, creierul procesează 44 de combinații fonetice de bază, dar scrisul are nevoie de mult mai multe, de aici și susceptibilitatea de a fi afectată această funcție mult mai des.

Neuroimagistica funcțională, ne arată de exemplu că centrul procesării vizuale a literelor se află în lobul occipital adiacent cortexului vizual principal. Procesarea fonetică se află în lobul frontal inferior, iar procesarea semantică în girul mijlociu și superior al lobului temporal stâng.

Ca să complice și mai mult situația un studiu recent ne arată că procesarea fonetică la bărbați se petrece doar prin activarea girului inferior frontal stâng iar la femei prin activarea ambilor girusuri frontale inferioare. Deci, este necesară o abordare individualizată într-o echipă multidisciplinară a cazurilor de afazie.

Pacienții cu afazie non-fluentă care nu pot pronunța propoziții simple, pot în schimb să cânte melodii întregi, deoarece muzica se procesează în emisfera dreaptă, dar complexitatea abilităților muzicale are nevoie de ambele emisfere.

Muzicienii de profesie, pot transfera abilitățile muzicale din emisfera dreaptă în cea stângă, pe măsură ce exersează din ce în ce mai mult.

Deci, din punct de vedere neurobiologic, afazia este produsă de afectarea emisferei stângi și se poate însoți de sindroame depresive, disfuncții intelectuale și perturbarea aspectului narativ al viselor.

Afectarea emisferei drepte, produce afectarea limbajului din punct de vedere al accentului, tonului, intonației, pauzelor, joncturilor, ritmului, tempoului și al debitului.

Aceste aspecte pot fi însoțite de tulburări afective, pierderea aspectului vizual al viselor, pierderea umorului sau neînțelegerea situațiilor contextuale, pierderea înțelesului pentru metafore și conotații verbale.

Care sunt cauzele afaziei?

Cele mai frecvente cauze ale afaziei pot fi:

• accidentele vasculare cerebrale (de tip ischemic sau hemoragic): afazia se instalează brusc și este acompaniată adesea de alte simptome neurologice;
• consumul exagerat de alcool
• inflamații cerebrale (cauzate de bacterii, virusuri sau tip autoimun): afazia este acompaniată de o stare generală degradată, febră și redoare de ceafă (mișcările cefei sunt limitate), conștienta poate fi afectată;
• tumorile cerebrale: evoluția este de obicei lentă sau subacută, în funcție de tipul tumorii, localizarea acesteia și de reacția țesuturilor înconjurătoare;
• traumatismele cerebrale (TCC) afazia apare după un TCC ;
• crizele epileptice: în unele forme de epilepsie poate apărea afazia, cu sau fără pierderea conștientei;
• tulburările neurocognitive de tipul: Boala Alzheimer, demența fronto-temporală (mai ales forma de afazie progresivă non fluentă), demența vasculară, demența din Boala Parkinson, degenerescența cortico-bazală, boala Creutzfeldt-Jakob.

Care sunt factorii de risc pentru afazie?

Principalii factori de risc ai afaziei pot fi: 

• moștenire genetică (rudele de gradul întâi ale pacienților cu afazie au risc crescut);
• vârsta;
• consum excesiv de alcool;
• fumatul;
• hipertensiunea arterială;
• hipercolesterolemia;
• diabetul zaharat;
• obezitatea;
• sedentarismul.

Ce investigații se recomandă în cazul în care dificultatea de vorbire se instalează treptat?

Dacă tulburarea de limbaj se instalează treptat, este probabil semnul precoce a unei suferințe cerebrale cronice sau neurodegenerative și atunci trebuie să consultăm un neurolog și un psihiatru și să facem investigații amănunțite:

• analize de sânge pentru a evalua posibile deficite electrolitice sau metabolice ce pot cauza sau contribui la dezvoltarea afaziei;
• imagistică cerebrală (CT sau RMN) pentru identificarea leziunii și stabilirea  etiologiei;
• electroencefalograma (EEG) poate susține sau ghida diagnosticul;
• puncția lombară poate fi utilă în decelarea anumitor agenți patogeni sau a unor biomarkeri (de exemplu în Boala Alzheimer, raportul tau/amiloid).

Ce ai de făcut dacă te afli lângă cineva care are o tulburare de limbaj?

Dacă avem în familie sau în cercul de prieteni, o persoană care prezintă brusc o tulburare de limbaj, trebuie să mergem cu aceasta, de urgență la camera de gardă pentru a exclude sau a confirma existența unui proces cerebral acut și apoi acea persoană trebuie investigată și tratată de o echipă mixtă formată din neurolog, psihiatru, psiholog, logoped, cardiolog etc.

Aduc aici în discuție cazul unei celebre actrițe care a dezvoltat brusc afazie pe scenă, în timpul unui spectacol și nimeni din sală nu a realizat că era de fapt semnul unui accident vascular cerebral.

Ce complicații pot apărea?

În ceea ce privește complicațiile frecvente ale afaziei trebuie să menționez că pacienții se pot izola și pot dezvolta diverse tipuri de anxietate și depresie.

De exemplu, dacă vorbim cu o persoană care are o afazie primară, pentru a o ajuta, putem vorbi mai rar, putem oferi indicii contextuale si îi putem permite să citească pe buze.

Spuneam că unele afazii sunt reversibile iar altele sunt ireversibile, iar acest lucru este dat de cauza care a produs afazia. De exemplu afazia dintr-o tulburare neurocognitivă este ireversibilă, dar cea cauzată de procese reversibile poate remite. De exemplu Sharon Stone a suferit de afazie după un anevrism cerebral și apoi recuperarea a durat aproape doi ani. Emilia Clark a suferit de afazie timp de o săptămână, după o hemoragie subarahnoidiană post accident vascular suferit în timpul unui antrenament.

Cum se poate preveni afazia?

Ținând cont că cele mai frecvente etiologii ale afaziei sunt consumul excesiv de alcool, bolile cerebrovasculare și tulburările neurocognitive putem discuta de prevenție prin:

• renunțarea la alcool și tutun;
• managementul factorilor de risc cardiovasculari: menținerea unei vieți active fizic (efort fizic moderat, timp de minimum 20 de minute în fiecare zi, de trei ori pe săptămână), evitarea obezității, alimentație diversificată și sănătoasă (săracă în grăsimi saturate și grăsimi trans, bogată în cereale integrale, antioxidanți, pește, fructe și legume), respectarea tratamentului pentru controlul tensiunii arteriale, al diabetului și al colesterolului mărit, diagnosticarea și tratarea sindromului de apnee în somn.
• igiena somnului,
• stimulare cognitivă: cititul, exersarea unei limbi străine, jocuri de strategie sau cuvinte/numere, vizite la muzeu, activități de voluntariat, mers la teatru/operă;
• menținerea unei vieți sociale active împreună cu prietenii și familia;
• reducerea stresului cronic prin tehnici de relaxare, cum ar fi meditația, masajul, exercițiile de respirație;

Etiologia afaziilor este foarte eterogenă și de aceea tratamentul acut și recuperarea trebuie individualizate și tratate de echipe multidisciplinare. 

Surse:

1. B J Sadock, V A Sadock, P Ruiz, Synopsis of Psychiatry, international edition, 11th edition (11,13,713-714)
2. D Prelipceanu, Psihiatrie Clinică, vol 1.