ADHD | Semne și simptome, diagnoză, tratament

Ce este ADHD, cum se manifestă, atât la copii, cât și la adulți și care sunt principiile de tratament? La toate aceste întrebări și nu numai, ne răspunde, pe larg, Traian Purnichi, medic psihiatru și specialist Hilio.

În urma publicării cărții Minți Împrăștiate, a lui Gabor Mate, discuțiile și controversele legate de ADHD, par să se intensifice. Așa că, în acest articol, voi încerca să răspund cât mai bine, din perspectivă medicală, celor mai numeroase întrebări legate de diagnosticul, neurobiologia și tratamentul ADHD. În practică se preferă și termenul de ADD, echivalent și interschimbabil cu ADHD, dar din motive științifice îl voi folosi pe cel din urmă.

Ce este ADHD și ce simptome are?

ADHD (Tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate) este o tulburare de neurodezvoltare, caracterizată printr-un tipar comportamental, prezent în mai multe domenii (personal, social, la școală sau la serviciu), care poate duce la afectarea performanței în mediul social, educațional sau profesional. În DSM-5 (Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale), ca și în DSM-IV, simptomele sunt împărțite în două mari categorii: lipsa atenției, plus hiperactivitate și impulsivitate, care include și comportamente precum:

• eșecul de a acorda o atenție deosebită detaliilor
• dificultăți de organizare a sarcinilor și activităților
• vorbirea excesivă
• agitația sau incapacitatea de a rămâne așezat mai mult timp într-o situație adecvată

Diagnostic ADHD

Pentru a pune diagnosticul la copii, aceștia trebuie să aibă cel puțin șase simptome, din oricare (sau ambele) grupe de criterii de lipsă de atenție și/sau criteriile de hiperactivitate și impulsivitate, în timp ce persoanele peste 17 ani  trebuie să prezinte doar cinci din aceste simptome.

Deși criteriile nu s-au schimbat față de DSM-IV, au fost incluse exemple mai clare pentru a ilustra tipurile de comportamente pe care persoanele cu ADHD le-ar putea prezenta. Descrierile sunt făcute pentru a-i ajuta pe clinicieni să identifice mai bine simptomele tipice ADHD în fiecare etapă a vieții pacienților.

Criteriile de diagnostic ale ADHD conform DSM-5 pot fi:

1. persistența unui model de lipsă de atenție și/sau hiperactivitate – impulsivitate. Toate aceste simptome persistă de cel puțin 6 luni, interferează cu dezvoltarea neurocognitivă a persoanei și au un impact negativ direct asupra activităților sociale, academice și ocupaționale;
2. unele simptome de lipsă de atenție sau hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente înaintea vârstei de 12 ani;
3. unele simptome de lipsă de atenție sau hiperactivitate – impulsivitate sunt prezente în două sau mai multe domenii (școală, familie, în relațiile cu prietenii sau rudele, în alte activități);
4. există dovezi palpabile că simptomele interferă și reduc performanțele academice, abilitățile sociale și ocupaționale;
5. simptomele nu apar exclusiv în cadrul altor boli psihice și nu sunt justificate de alte afecțiuni mintale (schizofrenie, tulburări afective, tulburări disociative, tulburări de personalitate, intoxicații medicamentoase etc).

Până să discutăm despre simptomele principale, trebuie să menționez diferența dintre semn și simptom, pentru că în criteriile de diagnostic ale DSM-5 ele sunt cumva amestecate cu o prezență covârșitoare a semnelor.

Semnul este ceea ce percepe medicul și anturajul, adică o percepție exterioară, iar simptomul este ceea ce simte, percepe pacientul. Adică tusea poate fi considerată și semn și simptom, în timp ce o anxietate, o durere de cap sunt clar simptome. Cumva, dacă este să găsesc o problemă în criteriile de diagnostic ale DSM-5, acestea ar fi faptul că se axează prea mult pe percepția exterioară (nu face față la școală, nu poate sta liniștit în bancă, vorbește excesiv etc.) și mai puțin pe ceea ce simte pacientul cu ADHD.

Iar calea spre vindecare ar trebui trasată prin remiterea simptomelor, nu prin reducerea semnelor, adică pe mine, în calitate de clinician, mă interesează ca pacientul să se simtă bine, nu să pară din exterior neapărat bine. În viața de zi cu zi, evoluția semnelor și simptomelor oricum este corelată într-un anumit grad, dar ar fi util să privim mai mult spre pacient și ceea ce simte, spre universul său interior, decât spre anumite categorii. Pentru a nu încuraja autodiagnosticul și automedicația, nu voi pune în mod intenționat în acest articol toate semnele și simptomele din DSM.

Diagnosticul diferențial sau ce poate să semene cu debutul ADHD?

Comportamentul normal al unui copil, prin activitatea sa, poate fi perceput ca fiind unul obositor pentru adulții din anturajul său. Dacă totuși copilul este excesiv de energic, nu reușește să stea locului sau să ducă la bun sfârșit temele și este iritabil, acesta poate fi un semnal de atenție pentru anturaj, deoarece se știe că acei copii cu un IQ redus prezintă frecvent semne de lipsă de atenție, mai ales dacă nu fac față, din punct de vedere intelectual, la școală sau grădiniță. În acest context, un consult de specialitate poate stabili dacă are doar o perioadă mai grea de adaptare, are ADHD sau poate avea următoarele:

1. tulburare de conduită și comportamentul opoziționist, ceea ce uneori este dificil de precizat, deoarece unii copii cu ADHD pot prezenta în evoluție atitudini opoziționiste față de obligațiile școlare sau familiale care necesită perseverență;
2. sindromul Gilles de la Tourette, deoarece în unele cazuri ticurile pot fi precedate de hiperkinezie sau tulburări de atenție;
3. tulburarea pervazivă de dezvoltare;
4. schizofrenie sau alte tulburări psihotice;
5. tulburări anxioase și afective;
6. retard mintal;
7. modificarea personalității, datorată unei condiții medicale generale (encefalită/rombencefalită, meningite bacteriene, sindrom Reye, traumatisme craniene) sau abuzului de droguri sau alte medicamente (bronhodilatatoare, isoniazidă etc).

ADHD între DSM-IV și DSM-5: care sunt diferențele și de ce au apărut ele?

Definiția tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) a fost actualizată în cea de-a cincea ediție a Manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mintale (DSM-5) pentru a caracteriza mai bine experiența adulților afectați. Această revizuire se bazează pe aproape două decenii de cercetări care arată că ADHD, deși este o tulburare care începe în copilărie, poate continua până la vârsta adultă pentru unii oameni. Edițiile anterioare ale DSM nu au oferit îndrumări precise clinicienilor în diagnosticarea adulților cu această afecțiune. Prin adaptarea criteriilor pentru adulți, DSM-5 își propune să se asigure că copiii cu ADHD pot continua ca adulți să beneficieze de îngrijire pe tot parcursul vieții, dacă este necesar.

Din punct de vedere al clasei de tulburări, ADHD-ul este clasificat în DSM-IV la tulburări diagnosticate de obicei în copilărie și adolescență iar în DSM-5 la tulburări de neurodezvoltare. Mai mult, în DSM-5, debutul simptomatologiei trebuie să apară înainte de vârsta de 12 ani, comparativ cu 7 ani, ca vârstă de debut în DSM-IV. Această schimbare este susținută de multiple cercetări, care nu au găsit diferențe clinice semnificative între copiii diagnosticați sub 7 ani, față de cei diagnosticați mai târziu în ceea ce privește cursul, severitatea, rezultatul sau răspunsul la tratament.

DSM-5 nu include criterii de excludere pentru persoanele cu tulburare din spectrul autist (ca în DSM_IV), deoarece simptomele ambelor tulburări pot apărea concomitent. Cu toate acestea, simptomele ADHD nu trebuie să apară exclusiv în cursul schizofreniei sau al unei alte tulburări psihotice și nu trebuie să fie explicate mai bine de o altă tulburare mintală, cum ar fi o tulburare depresivă sau o tulburare afectivă bipolară, tulburare de anxietate, tulburare disociativă, tulburare de personalitate sau intoxicație sau sevraj cu substanțe.

Aproape două decenii de cercetări arată în mod concludent că un număr semnificativ de persoane diagnosticate cu ADHD în copilărie continuă să experimenteze tulburarea ca adulți (statistic, aproximativ 50% dintre copiii diagnosticați cu ADHD în copilărie rămân cu simptomatologie ca adulți). Dovezile în acest sens au venit din studii în care indivizii au fost urmăriți timp de ani sau chiar decenii după diagnosticul lor inițial din copilărie. Rezultatele au arătat că ADHD nu se estompează la o anumită vârstă. De asemenea, criteriile DSM-IV au funcționat la fel de bine pentru adulți ca și pentru copii, doar că un prag mai scăzut de simptome (cinci în loc de șase) a fost suficient pentru un diagnostic.

Cauze ADHD – de ce apare tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate?

Tulburare de procesare a informațiilor de către cortexul prefrontal

Cea mai recentă ipoteză implică o tulburare de procesare a informațiilor de către cortexul prefrontal și anume de către nucleul dorsolateral prefrontal (DLPFC). Acest lucru a fost demonstrat de studii care au urmărit activitatea cerebrală prin fMRI (rezonanță magnetică funcțională, care urmărește consumul de glucoză a scoarței cerebrale: zonele cu consum crescut sunt considerate ca fiind mai active) a persoanelor care rezolvau probleme cognitive de tipul n-back test.

Menținerea atenției este ipotetic modulată de circuitul cortico-striato-talomo-cortical (CSTC), care implică și nucleul dorsolateral prefrontal (DLPFC). Insuficienta activare a DLPFC poate duce la deficiențe în terminarea rezolvării problemelor, dezorganizare și inabilitatea menținerii atenției pe termen lung. Eficacitatea acestui sistem se poate testa clinic folosind n-back test.

Atenția selectivă este ipotetic modulată tot de circuitul cortico-striato-talomo-cortical (CSTC), dar implică un alt nucleu din cortexul dorsal cingulat anterior (dACC) care are proiecții în zona striatală a talamusului și apoi fibrele se reîntorc în dACC. Insuficienta stimulare a dACC, se poate testa folosind testul Stroop se poate traduce clinic prin lipsa atenției pentru detalii, greșeli neintenționate frecvente, pierderea rapidă a interesului, pierderea frecventă a lucrurilor, lipsa de atenție în conversații, distractibilitate sau hipomnezii.

Impulsivitatea este asociată cu circuitul CSTC care implică cortexul orbitofrontal. Stimularea insuficientă a cortexului orbitofrontal se asociază cu un grad crescut de impulsivitate și se traduce clinic prin vorbit excesiv, întrerupând pe alții, băgându-se în față etc.

Eliberarea de dopamină și norepinefrină din cortexul prefrontal

O altă abordare vizează eliberarea de dopamină (DA) și norepinefrină (NA) din cortexul prefrontal. Neuronii dopaminergici eliberează dopamina în mod normal în salve de eliberare numită eliberare fazică în timpul proceselor de învățare, reflexe condiționate etc. ca mecanism de recompensă prin urmărirea proceselor naturale de educație, evoluție a carierei, relații sociale sau familiale. Există un echilibru între dopamină și norepinefrină la nivelul nucleului accumbens și a proiecțiilor lui către amigdală și cortexul prefrontal. 

În ADHD există un deficit de activitate fazică ce induce o semnalizare slabă în nucleii lobului prefrontal discutați anterior. Totuși, la copii și adolescenți, stresul poate modifica activitatea fazică a neuronilor dopaminergici și de norepinefrină, cauzând nivele excesive de DA și NA, ceea ce poate explica impulsivitatea, abuzul de alcool și droguri, lipsa de atenție, anxietatea și comportamentul adictiv specific pentru adolescenții cu ADHD. Deci prea multă dopamină și norepinefrină este la fel de toxică pentru creier ca și prea puțină pentru că se modifică tranducerea și procesarea semnalului în lobul prefrontal.

Neurodezvoltarea și ADHD

Până la vârsta de 6 ani, se consideră că numărul de sinapse crește masiv în lobul prefrontal, iar mai apoi de la vârsta de 7 ani până în adolescență se pierd mai mult de jumătate dintre ele. Vârsta de debut a ADHD sugerează faptul că nu atât formarea de sinapse este esențială pentru declanșarea bolii ci selecția sinapselor ce vor fi eliminate. Persoanele care sunt capabile să compenseze acest proces print-un proces de sinaptogeneză secundar, sunt acei adulți care au reușit ca la maturitate să lase ADHD-ul în copilărie. Așa se poate explica de ce prevalența ADHD la adulți este de două ori mai mică față de copii.

Dar ce cauzează acest proces de selecție sinaptică? 

Ultimele teorii implică factorii genetici legați de neuronii de dopamină, serotonină, receptorii alfa 2A adrenergici și alte proteine. Sunt incriminați și factori de mediu sau individuali, precum suferința fetală prenatală, fumatul mamelor însărcinate, stresul și alții. Nu mă voi axa prea mult pe acest subiect din două motive: mai sunt necesare câteva decenii de cercetare pentru a valida corect factorii și din discuțiile cu pacienții și aparținătorii pe aceste teme am observat că duc tot timpul la autoculpabilizare, vină, stigmă.

La copiii preșcolari – subiectul diagnosticării și tratării cu stimulante este foarte controversat printre psihiatri, deoarece dovezile neurobiologice și cele din studiile clinice nu oferă informații semnificative pentru această grupă de vârstă. Dacă vorbim despre studiile clinice dublu orb controlate placebo, cele publicate până acum includ copii cu vârsta peste 6 ani.

Odată ce lipsa de atenție devine decelabilă clinic, ea va rămâne așa pe toată durata vieții. Pe de altă parte, hiperactivitatea care este foarte proeminentă în copilăria mică, se atenuează treptat și devine controlabilă în adolescență și în primii ani ai adultului, pentru majoritatea pacienților. Impulsivitatea are aceeași tendință de evoluție ca și hiperactivitatea, dar de cele mai multe ori ea rămâne deasupra pragului normalității statistice. Pe de altă parte, comorbiditățile discutate și adicțiile, relativ puțin prezente în copilărie, suferă o exacerbare în adolescența târzie și după maturizare. 

Principii de tratament în ADHD și anumite specificități

La tinerii sub 18 ani, prevalența ADHD este între 7 și 8%, diagnosticul se pune relativ ușor și mai mult de 50% dintre cei diagnosticați primesc tratament, în general cu stimulante. Acestea sunt recomandate ca primă linie de tratament, dar și ca linie secundă. Aproximativ 2/3 din stimulantele recomandate sunt la copiii sub 13 ani și 1/3 din atomoxetina prescrisă este la cei între 12 și 18 ani. Aceste date sunt parțial explicate și de evoluția simptomelor în funcție de vârstă, deoarece stimulantele au efectul de a reduc hiperactivitatea și impulsivitatea la copiii cu ADHD. Mai mult, acest lucru ne arată că ADHD este o tulburare reală, deoarece dacă o persoană care nu suferă de ADHD primește tratament cu stimulante, efectul ar fi opus, adică ar crește hiperactivitatea și impulsivitatea.

La adulți, prevalența ADHD este aproximativ de 4-5%, dar diagnosticul este mai dificil dacă nu a fost pus în copilărie. Dintre aceștia, doar 20% iau tratament la un anumit moment, 2/3 din cei tratați primesc atomoxetină iar stimulantele sunt folosite mult mai rar, deoarece majoritate adulților cu ADHD nu mai beneficiază de efectele dorite și obținute în copilărie, iar riscul de adicție este foarte mare.

Tratament ADHD

Ce tratăm în primul rând?

Odată cu stabilirea unui diagnostic corect, toate tulburările trebuie tratate corespunzător, în ordinea dizabilității pe care o produc (adică tratăm totul, dar prioritate o are tulburarea ce conferă gradul cel mai mare de suferință și dizabilitate). Acest lucru poate însemna că pentru un pacient alcoolismul și complicațiile acestuia vor avea prioritate, dar pentru altul poate fi anxietatea sau simptomele ADHD. Trebuie avut grijă însă ca tratamentul unei patologii să nu exacerbeze altă comorbiditate. Aici stresez un pic asupra realizării unui plan de tratament individualizat. Cel mai adesea la cabinet ne confruntăm cu următoarea secvență: abuzul de substanțe (alcool/stimulante), tulburările de dispoziție, anxietate, simptome ADHD și dependența de nicotină. Nu există ghiduri și recomandări până acum în acest sens, iar noi ne bazăm de multe ori pe cunoștințele de farmacologie și experiența clinică. La copii, situația stă diferit față de adulți.

De multe ori, la adulții cu ADHD, după ce tratăm tulburările de dispoziție și anxietatea care produc disconfort și dizabilitate, pacienții nu își mai fac programare pentru a trata și dependența de nicotină sau simptomatologia specifică ADHD. Iar în cele din urmă, merg mână în mână, deoarece adulții cu ADHD fumează mult (prevalența este dublă față de populația generală) deoarece stimularea produsă de nicotină (prin eliberarea secundară de dopamină) reduce simptomatologia netratată altfel.

După cum spuneam, prea multă sau prea puțină dopamină și norepinefrină în lobul prefrontal duce la simptome adesea dificil de tratat. Mai mult, aceste deficite pot fi combinate și cu afectarea altor neurocircuite. De exemplu, la un pacient ADHD care are și ticuri prezente, putem avea următoarea situație: ticurile reprezintă de regulă un semn de prea multă dopamină în sistemul striat, iar prezența simptomelor ADHD înseamnă prea puțină în prefrontal. Dacă recomandăm un blocant DA pentru reducerea ticurilor, vom accentua simptomatologia ADHD, iar dacă recomandăm un stimulant pentru reducerea simptomelor ADHD, vom înrăutăți ticurile. În general, pacienții care asociază simptomatologiei ADHD și tulburări de opoziție sau comportament, episod psihotic sau maniacal (condiții asociate cu un nivel de dopamină crescut în alte circuite) reprezintă o provocare terapeutică pentru clinicieni.

În viitor se preconizează apariția mai multor clase terapeutice pentru tratamentul ADHD, care țintesc receptorii nicotinici, receptorii adrenergici alfa a7, histaminergici H3, serotoninergici 3 și 6 etc.

Referitor la cartea Minți împrăștiate a lui Gabor Mate, pot spune că mi-a plăcut, deoarece dă o perspectivă personală ADHD-ului și nu este neapărat în contradicție cu abordarea medicală, ci o completează. Comentariile făcute de dumnealui se adresează mai mult abordării din DSM-IV și multe sunt pertinente. Așa că, dacă ai un cunoscut cu ADHD sau suspectezi că suferi de această tulburare, îți recomand cu căldură această carte, pentru a înțelege mai bine trăirile și situațiile pe care noi sau cei de lângă noi poate nu le putem verbaliza atât de plastic.

În concluzie

Tulburarea ADHD este mult mai complexă decât s-a estimat inițial, poate afecta atât copiii, cât și adulții, iar consecințele lipsei de tratament pot fi serioase.

Diagnosticul și tratamentul farmacologic  prezintă limitări multiple și sunt în continuă transformare, plus că nu trebuie să uităm de valoarea psihoterapiei și a vindecării interioare. Oricum, tratamentul trebuie personalizat din cauza multiplelor variante de simptomatologie, iar în viitor accentul trebuie pus mai mult pe simptome decât pe semne.

Surse:

Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale V

Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale IV