Ți se pare sau nu ți se pare? | Răspunsuri despre somatizare

Pe axa minte-corp apar tulburări legate de gânduri, sentimente legate de simptome fizice pentru orice tulburare medicală. Răspunde la întrebări și aduce soluții pentru pacienții cu tulburări de somatizare specialistul în psihiatrie Traian Purnichi.

Cât de des întâlnite sunt tulburările de somatizare? 

În comparație cu alte tulburări mentale, precum depresia, anxietatea sau demența, tulburarea de somatizare pare a fi un subiect neglijat de psihiatria modernă, dacă ne uităm la numărul mic de cercetări și publicații pe această temă, deși prevalența lor este destul de ridicată. 

Ratele de prevalență în populația generală pentru aceste tulburări variază de la 11 la 21% în rândul tinerilor, de la 10 la 20% pentru vârsta mijlocie (50-65 ani) și de la 1,5 până la 13% pentru vârstnici, conform unei meta-analize publicate de Hilderink și colaboratorii. Într-un alt studiu de prevalență, a constat că femeile aveau aproximativ două ori mai multe șanse ca bărbații să raporteze simptome (exceptând simptomele menstruale). Totuși, iar aceste valori ar putea fi explicate de lipsa consensului în definirea patologiei dar și de utilizarea unor scale și metodologii diferite, de la studiu la studiu.

Totuși ce se ascunde mai exact sub această denumire? 

Vă spuneam că există diferențe în modul în care este definită și abordată această patologie. Manualul de diagnosticare și statistică a tulburărilor mentale, ediția a cincea (DSM-5), include categoria de tulburări ale simptomelor somatice și alte tulburări conexe într-un grup de tulburări caracterizate prin gânduri, sentimente sau comportamente excesive legate de simptome fizice/somatice pentru orice tulburare medicală care nu ar putea fi obiectivată. DSM-5 a produs modificări semnificative în această categorie de tulburări care fusese denumită anterior tulburări somatoforme în DSM-4 și avea o structură asemănătoare cu cea din ICD-10.

DSM-5 include 7 diagnostice specifice pentru categoria de tulburări ale simptomelor somatice și alte tulburărilor conexe. Aceste diagnostice sunt:

1. tulburări ale simptomelor somatice
2. tulburări de anxietate ale bolii, 
3. tulburări de conversie (tulburări ale simptomelor neurologice funcționale)
4. factori psihologici care afectează o afecțiune
5. tulburări factice
6. alte simptome somatice nespecificate și tulburări conexe 
7. simptom somatic nespecificat și tulburări conexe

Tulburarea de somatizare

Tulburarea de somatizare (sau somatoformă) are ca trăsături principale simptome fizice ce se întind pe o durată de cel puțin doi ani dar care nu sunt obiectivate de nicio investigație, conform ICD 10. Simptomele sunt multiple, recurente schimbându-se în mod frecvent. Cei mai mulți pacienți au un istoric lung și complicat de accesare a serviciilor medicale (spital și ambulatoriu) inclusiv a celor de urgență, timp în care este posibil să se fi realizat multe investigații cu rezultat negativ sau operații. 

Simptomele tulburării de somatizare pot apărea din orice parte sau corpului și în mare, sunt împărțite astfel:

1. Când suferințele somatoforme sunt multiple, variate si persistente, dar tabloul clinic tipic și complet al tulburării de somatizare nu este completat, ar trebui sa fie luat în considerație diagnosticul de tulburare somatoformă nediferențiată.

2. Trăsătura esențială a tulburării hipocondriace (ce include tulburarea de dismorfie corporala, dismorfo-fobia nedelirantă, nevroza hipochondriacă, hypochondria sau nosofobia) este o preocupare persistentă referitoare la posibilitatea de a avea una sau mai multe tulburări fizice progresive și severe. Pacienții pot manifesta suferințe somatice persistente sau preocupare excesivă și persistentă privind înfățișarea lor fizică sau starea de sănătate. Senzațiile și înfățișările fizice normale sau obișnuite sunt deseori interpretate de pacient ca anormale și supărătoare, iar atenția este de obicei concentrată numai asupra câtorva organe sau sisteme  ale corpului.

3. În disfuncția somatoformă autonomă simptomele sunt prezentate de către pacient ca și când ele ar fi cauzate de o tulburare fizica a unui sistem sau organ care este în mare parte sau complet sub controlul si inervarea sistemului autonom precum: sistemul  cardiovascular, gastrointestinal, respirator si uro-genital. Simptomele sunt de obicei de doua tipuri, dar niciunul dintre ele nu indica o tulburare fizica a organului sau sistemului respectiv:

• În primul tip sunt plasate acuzele bazate pe semnele obiective ale răspunsului la stimuli autonomi, cum ar fi palpitațiile, transpiratul, roșeața, tremuratul sau exprimarea fricii si nefericirii în contextul probabilității de a fi diagnosticat cu o boală fizică. 
• În al doilea rând, sunt acuzele subiective de natura nespecifică sau schimbătoare, cum ar fi dureri vagi, senzații de arsură, de greutate, de încordare sau sentimentul de a fi umflat sau buhăit care sunt atribuite de pacient unui organ sau sistem specifice. 

Această umbrelă diagnostică poate include patologii precum   nevroza cardiaca, Sindromul Da Costa, nevroza gastrica, astenia neurocirculatorie și formele psihogene de: aerofagie, tuse, diaree, dispepsie, disurie, flatulență, sughiț, hiperventilatie, frecvența crescuta de micțiune sau sindromul intestinului iritabil.

4. Sindrom dureros somatoform persistent are ca și caracteristică simptomatică principală o durere persistentă, severă și supărătoare, care nu poate fi explicată complet printr-un proces fiziologic sau o tulburare fizică. Se produce în asociație cu un conflict emoțional sau probleme psihosociale, dacă acestea sunt suficiente pentru a permite concluzia ca ele sunt motivul principal al debutului bolii. Rezultatul este de obicei o creștere importantă a nevoii de atenție și a sprijinului interpersonal sau medical. Nu ar trebui sa fie inclusă aici durerea de origine psihogena asociată tulburărilor depresive sau schizofreniei.

Tulburarea de anxietate

Tulburările de anxietate și tulburările afective pot produce și simptome fizice iar clinicienii trebuie să excludă simptomele somatice datorate unei alte afecțiuni psihiatrice primare înainte de a lua în considerare un diagnostic de tulburare de simptom somatic. 

Simptomele somatice se pot ameliora spectaculos în timpul tratamentului tulburării anxioase sau afective. Totuși, trebuie menționat faptul că prezența unor afecțiuni medicale generale, cu explicații fiziologice rezonabile pentru simptome, nu exclude posibilitatea unui diagnostic de tulburare a simptomelor somatice. Mai degrabă, un diagnostic de tulburare a simptomelor somatice sugerează o denaturare a percepției sau interpretării simptomelor somatice. 

De ce apar aceste simptome?

Fiziopatologia tulburării de simptom somatic/somatizare este încă incomplet elucidată. Tulburarea se poate asocia cu o conștientizare sporită a senzațiilor corporale normale. Această conștientizare sporită poate fi asociată cu o eroare cognitivă de a interpreta orice simptom sau senzație ca un indicativ al unei boli fizice. Excitația autonomă poate fi mare la unii pacienți cu somatizare. Această stimulare autonomă poate fi asociată cu efectele fiziologice ale compușilor endogeni noradrenergici, cum ar fi tahicardia sau hipermotilitatea gastrică. Stimularea crescută poate induce, de asemenea, tensiune musculară și durere asociată cu hiperactivitate musculară, așa cum se vede în cazul durerilor de cap ce apar după o stare de tensiune musculară.

Au existat studii al căror rezultat sugerează implicarea unei componente genetice în  dezvoltarea sindroamelor de somatizare (Holliday KL, 2010). Alte studii imagistice susțin o asociere între tulburările de somatizare cu un volum redus al amigdalei cerebrale (Atmaca M, 2011) și conectivitate cerebrală între amigdală și regiunile creierului care controlează funcția executivă și motorie (van der Kruijs SJ 2012). Somatizarea poate implica anomalii în metabolizarea triptofanului, rezultând valori serice mai mici de triptofan dar această constatare este limitată la domeniul de cercetare în prezent (Maes M 2011). Copiii crescuți în case cu un grad ridicat de somatizare parentală pot dezvolta mai frecvent tulburări de somatizare. Abuzul sexual poate fi asociat cu un risc crescut de somatizare mai târziu în viață. Abilitatea slabă de a exprima emoții (alexitimia) poate duce la somatizare.

Este periculoasă această patologie?

1 din 2 pacienți cu o tulburare de somatizare dezvoltă cel puțin o comorbiditate psihiatrică (de obicei tulburări afective, de anxietate sau abuz de substanțe). Mai mult, 1 din 3 pacienți cu tulburări somatoforme, după un an de la diagnostic, raportează zile trăite dizabilitate, legate de muncă sau școală.

Totuși tulburările de somatizare nu par să crească în mod independent riscul de deces, deși unele studii le asociază cu un risc crescut de tentative de suicid (Chioqueta AP 2004). Cu toate acestea, s-a demonstrat că percepția dizabilității date de boală este legată de ideea suicidară activă, independent de alte comorbidități psihiatrice (Wiborg JF 2013).

Pacienții cu tulburări ale simptomelor somatice pot fi diagnosticați greșit ca având o afecțiune medicală și prin urmare, pot prezenta complicații iatrogene datorate procedurilor de diagnostic invazive, operațiilor chirurgicale sau medicație.

Există teste pentru această tulburare?

De cele mai multe ori, diagnosticul este unul de excludere, dar există scale de screening pentru a detecta persoanele cu risc de tulburare de  somatizare precum  PHQ-15, WI-7 și SAIB, iar o combinație a acestor trei instrumente îmbunătățește semnificativ precizia evaluării (Laferton JAC 2017). Mai există scala SSS-8, care de fapt este un PHQ-15 prescurtat, și care s-a dovedit că are o fiabilitate și validitate bună pentru screening (Gierk B 2014).

Ce se poate face în mod practic pentru pacienții cu tulburări de somatizare?

În primul rând o diagnosticare corectă și cât mai rapidă iar mai apoi formarea unei echipe terapeutice compusă din medici, psihologi și rețeaua de suport a pacientului.

Atitudinea echipei terapeutice poate avea un efect major asupra evoluției tulburărilor de somatizare. De exemplu, un studiu a demonstrat că adolescenții ai căror părinților au acceptat validitatea unui diagnostic de tulburare de somatizare,  au fost de aproape 20 de ori mai predispuși să se recupereze comparativ cu cei ai părinților care au respins sau au acceptat doar parțial un diagnostic de tulburare de somatizare (Gao X 2018).

Din punct de vedere al echipei terapeutice putem avea mai multe situații:

1. La camera de gardă trebuie excluse principalele afecțiuni acute ce pot pune viața în pericol iar mai apoi, se poate utiliza sedare acută intravenoasă sau orală cu benzodiazepine. Totuși benzodiazepinele trebuie evitate pe termen lung.
2. Psihiatrii pot pune diagnosticul dar au intervenții medicamentoase limitate la tratarea simptomatologiei dată de comorbiditățile psihiatrice ce apar în tulburările somatoforme.
3. Mai multe studii au demonstrat valoarea educării pe acest subiect a medicului de familie pentru a gestiona eficient pacientul cu somatizare. Strategiile de psihoterapie cognitiv-comportamentală pot fi de ajutor în reducerea stresului și a utilizării intensive a medicamentelor. Intervențiile psihosociale dirijate de medicii de familie formează baza pentru un tratament de succes în țările civilizate. O relație puternică între pacient și medicul de familie poate ajuta la gestionarea pe termen lung a tulburărilor.
4. Psihoeducația poate fi de ajutor pacientului care înțelege că simptomele fizice pot fi exacerbate de anxietate sau alte probleme emoționale. Totuși este posibil ca pacienții să să nu creadă că starea lor se datorează mai degrabă unor probleme emoționale decât fizice.
5. Medicul de asistență medicală primară trebuie să informeze pacientul că simptomele nu par a fi cauzate de o stare medicală care pune viața în pericol și ar trebui să se programeze la vizite regulate pentru reevaluare și consolidarea lipsei gravității simptomelor în curs.
6. Pacientul trebuie să știe că și alte persoane cu simptome similare au avut o ameliorare spontană, totuși medicul trebuie să accepte simptomele fizice ale pacientului dar să nu urmărească tot timpul tratarea simptomelor, ci investigarea lor când este cazul.
7. Pacienții care acceptă psihoterapia vor avea o calitate mai bună a vieții și mai puține vizite la medic. Tulburările de somatizare sunt legate de procesarea emoțiilor, și de aceea, acest lucru devine o țintă terapeutică importantă pentru abordările psihoterapeutice (Bleichhardt G 2004). 
8. Pacienții trebuie să rămână activi și astfel se va limita efectul simptomelor țintă asupra calității vieții și a funcționalității zilnice. S-a demonstrat că exercițiile fizice regulate reduc sindroamele somatice funcționale la unii pacienți.
9. Membrii familiei nu ar trebui să devină preocupați excesiv de simptomele fizice sau îngrijirea medicală a pacienților. Membrii familiei trebuie să fie suportivi și chiar să îndrume pacientul să raporteze simptomele medicului de îngrijire primară. 
10. Intervențiile psihosociale care se concentrează pe menținerea funcției sociale și ocupaționale pot fi de ajutor, în ciuda prezenței simptomelor funcționale cronice.

Care este prognosticul?

Prognosticul tulburărilor somatoforme poate varia de la tulburări ușoare și trecătoare la severe și cronice. Diagnosticul și tratamentul timpuriu îmbunătățește prognosticul și limitează afectarea socială și profesională.

Care este cheia unui prognostic bun?

S-a demonstrat că educația pacientului și a familiei este cheia (William R Yates) ! 

Educația pacientului include următorii pași:

• Medicul recunoaște simptomele și suferința pacientului.
• Medicul își asumă rolul de evaluare și monitorizare a simptomelor.
• Nu toate simptomele indică dovezi ale unei boli grave.
• Pacientul trebuie să încerce să mențină funcționalitatea în ciuda simptomelor.
• Simptomele fizice care nu se datorează unei boli definite se remit adesea spontan.
• Identificarea factorilor stresanți și a surselor de anxietate poate fi importantă.
• Reducerea stresului poate produce ameliorarea simptomelor fizice.
• Abordările chirurgicale agresive trebuie folosite cu precauție și numai cu aprobarea unui medic specialist psihiatru care cunoaște bine pacientul.

Educația familială este adesea crucială pentru gestionarea cu succes a tulburărilor somatoforme. 

Pentru membrii familiei pacientului, această educație ar trebui să includă următoarele:

• Discutați despre diagnostic.
• Așteptați-vă ca pacientul să se îmbunătățească și să revină la funcționalitate normală.
• Furnizorul de asistență medicală primară ar trebui să direcționeze orice nevoie de evaluare pentru alte specialități.
• Membrii familiei ar trebui să petreacă timp și să acorde atenție pacientului și atunci când simptomele sunt absente. Pentru pacient, acest lucru întărește ideea că simptomele lor nu aduc o atenție specială din partea celorlalți.
• Membrii familiei pot ajuta oferind activități de distragere a atenției dacă sunt prezente simptome somatice, de exemplu, ieșind la plimbare, la un film sau implicarea în hobby-uri.
• Indicați pacientul să discute orice simptom somatic cu medicul de familie. Pacienții nu trebuie să solicite asistență din partea membrilor familiei în evaluarea gravității simptomelor lor sau a diagnosticului legat de simptomele lor.