Plămânii – o fabrică de aer, prieteni buni cu inima și tot organismul, dar ce facem când suferă de pneumonie, ce se întâmplă în interior? Pacienții au pus întrebări, avem răspuns la cele mai complicate scenarii și avem abordări made în Wuhan:). Rămâneți până la final și nu tușiți între timp!
Specialistul în pneumologie, Dr Andreea Vlad ne dezvăluie aspecte medicale din culisele uneia dintre afecțiunile pulmonare cu răsunet în ultimul an, dar și întrebările puse cel mai des de pacienți în cazul pneumoniilor.
Există pneumonie fără febră? Cum putem oare monitoriza o pneumonie? Răspunsurile la și mai multe întrebări te așteaptă, online.
Definire și semnificație la nivel sistemic
Pneumonia este o infecție a căilor respiratorii inferioare, definită ca inflamație localizată la nivel alveolar, mai precis, alveolele se umplu cu un lichid exudativ.
La nivelul alveolelor au loc schimburile gazoase, se elimina dioxidul de carbon și oxigenul trece în sânge pentru a fi transportat la țesuturi. În contextul unei pneumonii, segmentul sau lobul afectat nu poate participa la realizarea schimburilor gazoase. De aceea pacientul resimte: dispnee (sau lipsa de aer, oboseala la efort), uneori crește frecvența respiratorie, scade saturația în oxigen, apare tusea seacă sau productivă.
De remarcat: de obicei tabloul clinic are instalare bruscă cu junghi toracic (în special dacă există afectare pleurala), febră, frisoane, semne generale (mialgii, oboseală), confuzie.
Întrebare de la pacienți: Poate exista o pneumonie fără febră?
Răspuns: da, nu toți pacienții fac febră sau frisoane. Am avut 2 pacienți diagnosticați cu pneumonie (confirmată radiologic) a căror unic simptom era oboseala la efort. Cei 2 pacienți nu au prezentat nici unul din simptomele caracteristice: frisoane, tuse sau junghi toracic. Singurul lor simptom era oboseala instalată treptat. La auscultație aveau amândoi un focar evident de crepitanțe.
Diagnosticul pneumoniei (clinic + analize + Rx /CT)
- tablou clinic de infecție respiratorie
- analize de sange care arată prezența unui sindrom inflamator (creșterea leucocitelor, a neutrofilelor, a VSH și a CRP)
- radiografie sau CT toracic care arată prezența unor opacități la nivelul unui segment / lob sau mai multor segmente, uni sau bilateral. Caracteristic este prezența bronhogramei aerice (forma bronhiilor poate fi observată – pentru că bronhiile conțin în continuare aer, infiltratul inflamator fiind localizat la nivel alveolar)
Standardul de aur pentru diagnosticul unei pneumonii este prezența unei opacități caracteristice radiologice asociată unui tablou clinic compatibil.
De precizat: mereu aceste opacități se controlează imagistic la distanță, după vindecarea pneumoniei în funcție de recomandarea medicului (de obicei la 4-6 săptămâni de la imaginea inițială). Din practică, acest interval poate varia până la 2 luni.
Radiografiile se pot face și mai devreme dacă starea pacientului nu s-a ameliorat pentru a căuta complicații: pleurezie, empiem, abcedare, extinderea pneumoniei.
Imagistică caracteristică COVID 19
Dr Osamah Alwalid, radiolog la Wuhan a descris :
1. “Opacități în sticlă mată” sau “ground glass” (cea mai caracteristică imagine) periferice, bazale, subpleurale, adesea bilaterale – date de umplerea alveolelor de către exudate inflamatorii.
2. Consolidări – umplerea completă a alveolelor cu exudat inflamator periferice, bazale, subpleurale, adesea bilaterale.
Foarte caracteristic: distribuție geografică, mai precis formă acestora nu este rotundă sau nodulară tipică maselor ci neregulată, poate fi asemănată cu conturul unui teritoriu geografic:
- “crazy paving “- pietre de pavaj : inflamarea interstițiului și a alveolelor, semn de gravitate linii reticulare – apar după resorbtia infiltratului inflamator, semn de fibroză
- “reversed halo sign “ – semnul haloului inversat: o zona de consolidare care înconjoară o zona de sticlă mată – semn de pneumonie în curs de organizare – cazuri rare.
Factori de risc
Factori favorizanți pentru pneumonii:
- fumatul;
- poluarea atmosferică;
- consumul de alcool;
- frigul;
- obstrucția bronșică;
- consumul anterior de antibiotice care a modificat flora locală.
Factori de risc pentru evoluția nefavorabilă:
- leucopenia,
- imaginile cavitare.
Factori de severitate
În ambulatoriu folosim cu succes scorul CURB 65 unde se acordă câte un punct pentru fiecare din:
- confuzie
- uree peste 7 mmol/L
- R( respiratory rate ) sau frecvența respiratorie peste 30
- Blood Pressure ( sistolică inferioară la 90 și diastolica inferioară la 60 )
- 65 : vârstă peste 65 ani
Dacă scorul este 0-1 : tratat la domiciliu
Dacă este peste 2 : internare
Dacă este peste 3 : internare la terapie intensivă
În spital : scorul Fine unde se iau în calcul comorbiditățile și analizele de sânge.
Întrebare de la pacienți: Cum monitorizăm o pneumonie la domiciliu ?
După cum arată scorul CURB 65, este foarte util să măsurați frecvența respiratorie (se măsoară mișcările cutiei toracice – inspirul timp de 1 minut), tensiunea arterială. La acestea aș adaugă: pulsul și saturația în oxigen (măsurată cu ajutorul unui pulsoximetru – care a fost foarte util pentru monitorizarea pacienților COVID 19 acasă, valorile normale ale SaO2 sunt peste 95 % (sub valoarea de 90 % este nevoie de administrare oxigen )
Clasificarea pneumoniilor
În funcție de locul apariției (spital sau comunitate):
- comunitare: apar la pacienți nespitalizati, ne așteptam să fie datorate unor germeni dobândiți în comunitate;
- nosocomiale: dobândite în spital sau după internarea în spital – ne așteptam la germeni nosocomiali – de obicei aceste infecții sunt mai greu de tratat întrucât uneori apar anumite rezistențe la antibiotice.
În funcție de etiologie, pneumoniile pot fi produse de agenți infecțioși:
- bacterii ( peste 80 %) – cel mai frecvent : Streptococcus pneumoniae ( izolat la 40% din cazurile confirmate bacteriologic)
- virusuri ( 10 % )
- fungi (rare, în imunodepresie, tratamente biologice);
- germeni atipici: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (împreună – 25 % cauzuri);
- germeni mai rari: Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae
Cele mai frecvent, pacienții se prezintă în ambulator pentru pneumonie bacteriană.
Complicații posibile
- pleurezia serofibrinoasă;
- pleurezia purulentă -dezvoltarea de puroi -Abcesul pulmonar – anumiți germeni (Klebsiella, Staphylococcus aureus ) pot produce cavități;
- pericardita și endocardită;
- insuficientă respiratorie (ARDS);
- bronsiectazii;
- atelectazii;
- imagini reticulare/fibrotice.
Tratamentul în caz de pneumonie bacteriană
Pneumonia antibacteriană se tratează cu antibiotic – de preferat să se introducă cât mai repede pentru a evita complicațiile, la început administrarea este empirică (pentru că nu știm germenul, pe baza analizelor dacă sunt făcute, radiografia poate sugera un pattern comun, examenul de spută sau lavajul bronhoalveolar sunt indicate doar în cazuri severe sau la pacienții imunodeprimați).
Diagnostic și tratament Covid-19
PCR SARS COV 2: are o sensibilitate de doar 70 % (ceea ce înseamnă că din 10 pacienți pozitivi, acest PCR va detecta doar 7, 3 vor fi fals negativi).
Momentul recoltării este important: e mai sensibil atunci când recoltarea are loc în primele 7 zile de la instalarea simptomelor, cel mai bun moment pentru recoltare conform unui studiu ar fi a 3 a zi la instalarea simptomelor.
Anticorpi COVID 19: în mod neobișnuit față de celelalte infecții acute, Ig M și Ig G apar în același timp, nu succesiv, la 90 % din pacienți (la 14 zile de la primul test pozitiv). Contagiozitatea ar fi maximă cu 2 zile înainte de apariția simptomelor și 7 zile după.
Pacienții cu pneumonie bacteriană pot fi contagioși, de obicei nu mai sunt contagioși la 2 zile după introducerea tratamentului antibiotic.
Tratament COVID 19 : va fi ghidat în funcție de severitate. Formele ușoare necesită tratament simptomatic, cele cu suprainfectare bacteriană tratament antibiotic. Dintre antivirale, remdesivirul și-a demonstrat eficientă.
Prevenție
Cel mai important factor de risc care poate fi prevenit este fumatul.
La pacienții care au comorbidități (alte boli) importante, este utilă vaccinare antigripală și antipneumococica (conform indicațiilor medicului).
Când trebuie să apelați la specialiști?
- dacă aveți febră asociată cu tuse, modificări ale saturației în oxigen și dispnee cu wheezing;
- durere toracică care se accentuează la respirație, nu la schimbarea poziției;
- hemoptizie (expectorație cu sânge)
Concluzii
1. La momentul scrierii articolului, suntem în context pandemic și orice infecție de căi respiratorii superioare și inferioare poate fi infecție COVID 19, nu există simptom specific, deși lipsa gustului și mirosului este frecvent atribuită acestei infecții (dar și alte boli pot da simptome asemănătoare).
2. Pacienții fumători sau cu patologii cronice respiratorii (cauzate de fumat: BPOC sau altele precum astm, bronsiectazii) , cardiovasculare, diabet sau imunosupresie sunt la risc de a face forme complicate de pneumonii.
3. O pneumonie poate avea evoluție fulminantă și rapidă, dacă e de origine bacteriană, introducerea precoce a antibioticului previne apariția complicațiilor.
4. În context pandemic, achiziționarea unui pulsoximetru de către pacienți a fost un lucru foarte util pentru monitorizarea saturației în oxigen și a pulsului, e de știut că dispneea poate fi și de origine anxioasă . Monitorizarea tensiunii arteriale și a frecvenței respiratorii sunt foarte utile pentru aprecierea evoluției.
5. Pneumoniile pot avea un tablou clinic foarte diferit chiar dacă agentul etiologic este același. Pot exista pneumonii chiar dacă nu există febră.
